شرایط طرح ممتاز امراض خاص بیمه عمر سامان

شرکت بیمه سامان از سال 97 طرح های جدید امراض خاص بیمه عمر و تشکیل سرمایه را در سه طرح پایه، آسایش و ممتاز ارائه نموده است. یکی از دغدغه های اصلی بیمه گذاران این است که شرایط استفاده از این پوشش ها چیست؟ بنابراین قصد داریم شرایط پوشش اضافی طرح ممتاز امراض خاص را که توسط بیمه سامان مصوب شده است و به صورت مستند ممهور شده ضمیمه بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه به بیمه گذاران ارائه می شود را جهت مطالعه شما منتشر نمائیم.

شرايط پوشش اضافي امراض خاص (طرح ممتاز)

ماده 1- تعهد بيمه گر:

به موجب اين پوشش، بيمه گر در ازاي دريافت حق بيمه اضافي مربوط، متعهد مي گردد در صورت ابتلاي بيمه شده به بيماري هاي مندرج در ماد ه 2، سرمايه مندرج در جدول بيمه نامه، را پرداخت نمايد.

ماده 2- بيماري هاي تحت پوشش:

بيماري هاي تحت پوشش اين بيمه نامه، به چهار گروه به تفکيک بزرگسالان و کودکان تقسيم مي شوند.

الف- گروه بندي بيماري ها براي بزرگسالان (افراد بالاي 18 سال) به شرح زير است:

. گروه بيماري هاي سرطان: سرطان، پيوند مغز استخوان

. گروه بيماري هاي قلبي: سکته مغزي، اولين سکته قلبي، جراحي آئورت، جراحي گرافت و باي پس شريان کرونر، جراحي دريچه قلب، پيوند قلب / کليه، بيماري کليوي

. گروه بيماري هاي اعصاب: تورمور خوش خيم مغزي، وضعيت پايدار نباتي، ديستروفي عضلاني، بيماري پارکينسون ايديوپاتيک، بيماري آلزايمر، بيماري عصبي- حرکتي، کما، تروماي شديد سر (آسيب تروماتيک مغزي)، کاهش بينايي عميق، فقدان کامل اندام ها، عدم توانايي تکلم، ناشنوايي، فلج اندام، آنسفاليت ويروسي حاد، مولتيپل اسکلروزيس MS

. گروه ساير بيماري ها: بيماري وخيم کبدي، بيماري مزمن ريوي، سوختگي هاي شديد، هپاتيت ويروسي برق آسا، پانکرانيت مزمن، پيوند (کبد، ريه، روده کوچک، پانکراس، بافت همبند)، آرتريت روماتوئيد وخيم

ب- گروه بندي بيماري ها براي کودکان (افراد بين 2 تا 18 سال) به شرح زير است:

. گروه بيماري هاي سرطان: سرطان، پيوند مغز استخوان

. گروه بيماري هاي قلبي: پيوند قلب / کليه

. گروه بيماري هاي اعصاب: تورمور خوش خيم مغز، وضعيت پايدار نباتي، کما، تروماي شديد سر (آسيب تروماتيک مغزي)، نابينايي / از دست دادن ديد عمقي، عدم توانايي تکلم، ناشنوايي، فلج اندام، مولتيپل اسکروزيس MS

. گروه ساير بيماري ها: سوختگي شديد، هپاتيت ويروسي برق آسا، پيوند (کبد، ريه، روده کوچک، پانکراس، بافت همبند)، آرتريت ايديوباتيک نوجوان سيستميک شديد.

ماده 3: تعريف بيماري ها:

تعريف بيماري هاي مندرج در بند الف ماده 2 (بيماري هاي بزرگسالان) به شرح زير است:

1- سرطان (Cancer):

هر نوع تومور بدخيم که توسط شواهد بافت شناسي به تاييد رسيده و با علائم رشد غير قابل مهار سلول هاي بدخيم و تهاجم به بافت همراه است، به عنوان سرطان شناخته مي شود.

تشخيص بيماري مي بايست توسط متخصص مشاور تاييد گردد.

لوکمي (سرطان خون)، لنفوم بدخيم و سندروم ميلوديپلاستيک، تحت پوشش اين تعاريف قرار مي گيرند.

برابر تعاريف فوق، موارد کمتر پيشرفته مستثني مي گردد و موارد ذيل تحت پوشش قرار نمي گيرند.

- هر گونه توموري که توسط بافت شناس به عنوان «پيش سرطاني»، بدون تهاجم، و يا سرطان insitu (مشتمل و کارسينوماي داکتال لوبولار insituپستان و ديس پلازي سرويکال 1-Cin 2-Cin و 3-Cin) تشخیص داده شود.

- هر نوع سرطان پروستات مگر آنکه روش طبقه بندی بافت شناسی Gleason دارای امتیاز بیش از 6 باشد و یا حداقل در دسته بندی TNM به مرحله T2N0M0 رسیده باشد

- لوکمي مزمن لنفوسيتيک، مگر آنکه به مرحله B دسته بندي Binet‌رسيده باشد

- کارسينوم سلول بازال (BCC) و کارسينوم سلول سنگفرشي (SCC) پوست و ملانوم بدخيم مرحله (T1aN0M0)IA، مگر آنکه شواهدي از متاستاز وجود داشته باشد.

- سرطان سلول پاپيلاري تيروئيد با قطر کمتر از 1cm و تشريح بافت شناسي T1N0M0

- ميکروکارسينوماي پاپيلاري مثانه با طبقه بندي بافت شناسي Ta

- پلي سيتمي ورا (Polycythemia vera) و ترومبوسيتمي اساسي (Essential)

- گاموپاتي مونوکلونال با درجه اهميت نامشخص

- لنفوم معده اي MALT‌ در صورتي که شرايط با ريشه کني هليکوباکتر درمان گردد

- تومور معده اي - روده اي استرومايي (GIST) مرحله 1 و 2 بر اساس طبقه بندي سرطان (AJCC Cancer Staging Manual, Seventh EDITION,2010)AJCC

- لنفوم پوستي مگر در شرايطي که نياز به درمان با شيمي درماني يا اشعه دارد

- کارسينوماي با تهاجم کم پستان (از نظر بافت شناسي به عنوان T1mic طبقه بندي شده) مگر در شرايطي که نياز به ماستکتومي، شيمي درماني و يا اشعه داشته باشد

- کار سينوم با تهاجم کم رحم (از نظر بافت شناسي به عنوان مرحله IA1 طبقه بندي شده) مگر در شرايطي که نياز به هيستر کتومي، شيمي درماني و یا اشعه داشته باشد

2- پيوند مغز استخوان:

فرد گيرنده آلوگرافت يا ايزوگرافت عضو زير:

. مغز استخوان (کاشت مغز استخوان آلوژنيک هماتوپوئتيک بافت Stem Cell که از طريق پيوند کامل مغز استخوان صورت پذيرد)

تعريف فوق موارد ذيل را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- پيوند ساير اعضاء، سقف ها يا بافت هاي بدن (مانند قرنيه و پوست)

- پيوند ساير رده هاي سلول هاي بنيادي مثل سلول lslet و همچنين سلول هاي بنيادي غير از رده خونساز (هماتوپوئتيک)

3- سکته قلبي- حمله قلبي:

سکته قلبي به معناي مرگ بافت قلبي ناشي از انسداد طولاني مدت جريان خون مي باشد. در اين تعريف، سکته قلبي توسط شواهد افزايش يا کاهش مارکرهاي قلبي (تروپونين يا CKMB) به انداه اي که به عنوان تشخيص سکته قلبي محسوب شود و حداقل 2 مورد از موارد زير را شامل شود:

. علائم ايسکمي (مانند درد قفسه سينه)

. تغييرات الکتروکارديوگرام (ECA) که نشانگر ايسکمي جديد باشند (تغييرات جديد ST-T و يا بلوک جديد باندل چپ)

. بروز امواج پاتولوژيک Q در ECG

تشخيص بيماري مي بايست توسط متخصص مشاور قلب تاييد گردد.

تعاريف فوق موارد ذيل را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- سندرم حاد عروق کرونر (آنژين صدري پايدار يا ناپايدار)

- افزايش مقادير تروپونين در نبود بيماري هاي ايسکميک قلبي (مانند ميوکارديت، بالون گذاري آپيکال، آسيب قلبي (Contusion)، آمبولي پولمونر، مسموميت دارويي)

- آنفارکتوس ميوکارد با عروق کرونري طبيعي يا ناشي از وازواسپاسم عروق کرونر Bridging ميوکارد و يا سوء مصرف دارو

- آنفارکتوس ميوکاردي که به فاصله 14 روز پس از آنژيوپلاستي کرونر، و يا عمل جراحي باي پس صورت پذيرفته باشد

4- سکته مغزی (Stroke):

سکته مغزی عبارت است از مرگ بافت مغزی ناشی از حادثه عروق مغزی با منشاء ترومبوز یا خونریزی اینتراکرانیال(به همراه خونریزی ساب آراکنوئید)، یا آمبولی با منشاء اکستراکرانیال همراه با موارد زیر که منجر به علائم دائمی گردد:

. بروز حاد علائم نورولوژیک

. اختلالات نورولوژیک جدید در معاینه عصبی

تبصره: اختلالات نورولوژیک به صورت زیر تعریف می شوند:

علائم اختلال عملکرد سیستم عصبی که در معاینات بالینی مشخص باشند.

علائم تحت پوشش شامل موارد زیر است: بی حسی هیپراستزی (افزایش حساسیت)، فلج (پارالزی)، ضعف موضعی، دیس آرتری (اختلال در تکلم)، آفازی (عدم توانایی تکلم)، دیس فاژی (اشکال در بلع)، اختلالات بینایی، اشکال در راه رفتن، عدم هماهنگی عضلانی، ترمور، تشنج ها، لتارژی، دمانس (اختلال حافظه)، دلیریوم (توهم) و کما.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- مشاهده نکته غیر طبیعی درCT اسکن یاMRI یا سایر تکنیک های تصویر برداری بدون علائم بالینی مرتبط

- علائم عصبی که در نبود اشکال جدی عضلانی اسکلتی بروز می کنند، مانند واکنش های عضلانی بدون سایر علائم

- علائم نشان دهنده منشا روانی یا سایکولوژیک بیماری

اختلال نورولوژیک بایستی به مدت بیش از 3 ماه از زمان تشخیص ادامه داشته باشد. تایید تشخیص توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد تصویربرداری مربوطه الزامی است.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- حمله گذرای ایسکمیک (TIA)و اختلال ایسکمیک نورولوژیک طولانی شده قابل بازگشت PRIND))

- آسیب تروماتیک به بافت مغز یا عروق خونی

- اختلالات نورولوژیک ناشی از هیپوکسی عمومی، عفونت، بیماری های التهابی، میگرن، یا تداخلات پزشکی

- شواهد مشکوک تصویر برداری(CT یا MRI) در نبود علائم بالینی مرتبط (سکته خاموش)

- مرگ بافت عصب اپتیک یا رتین و یا سیستم وستیبولار

5- جراحی گرافت (بافت پیوندی) و بای پس شریان کرونر(CABG):

جراحی گرافت (بافت پیوندی) و بای پس شریان کرونر به منظور درمان بیماری عروقی کرونر با درگیری چند رگ استفاده می شود.

مداخله جراحی به منظور تصحیح تنگی یا انسداد تعداد 2 یا بیشتر از شریان های کرونر به کمک بای پس های گرافت شده می باشد.

جراحی قلب با استرنوتومی کامل (برش عمودی استخوان قفسه سینه) و انجام عملکردهای با حداقل تهاجم (استرنوتومی نسبی) یا توراکوتومی تحت پوشش قرار می گیرند.

لزوم انجام جراحی توسط کاردیولوژیست یا جراح قلب، همراه با یافته های آنژیوگرام به تایید می رسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- جراحی بای پس برای درمان تنگی یا انسداد یک رگ کرونر

- آنژیوپلاستی کرونر یا قرار دادن استنت

6- مراحل انتهایی بیماری کلیوی:

اختلال عملکرد غیر قابل بازگشت و مزمن هر دو کلیه که نیازمند به درمان با دیالیز مداوم است و شامل موارد دیالیز از طریق حفره شکمی، همودیالیز بوده و یا پیوند کلیه ضروری می باشد، به عنوان مراحل انتهایی بیماری کلیوی شناخته می شود.

می بایست لزوم انجام دیالیز مورد تاکید پزشکی باشد و توسط متخصص نفرولوژی مربوطه تایید شود.

تعاریف فوق مورد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- نارسایی قابل بازگشت و حاد کلیه به همراه دیالیز کلیوی مقطعی

7- پیوند اعضاء اصلی، بافت همبند:

درصورتیکه فرد گیرنده آلوگرافت یا ایزوگرافت یک یا چند عضو از اعضاء زیر باشد، پیوند اعضا اصلی در نظر گرفته می شود:

. قلب

. کلیه

. کبد (مشتمل بر اهدا لوب کبد یا دریافت عضو از فرد زنده)

. ریه (مشتمل بر اهدا لوب ریه یا دریافت عضو از فرد زنده) و یا دریافت یک ریه

. روده کوچک

. پانکراس

انجام ترمیم و بازسازی نسبی یا کامل صورت، دست، بازو و یا پا (کاشت بافت آلوگرافت) در این تعریف جای می گیرد. لازم است این روش درمانی به عنوان تنها روش درمانی موثر توسط پزشک مشاور و متخصص به تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- پیوند سایر اعضاء، سقف ها یا بافت های بدن (مانند قرنیه و پوست)

- پیوند سایر رده های سلول های بنیادی مثل سلول Islet و همچنین سلول های بنیادی غیر از رده خونساز (هماتوپوئتیک)

8- فلج اندام:

از بین رفتن کامل و غیر قابل بازگشت عملکرد عضلانی هر یک از دو عضو دست یا پای کامل، ناشی از آسیب، یا بیماری طناب نخاعی یا مغزی، به عنوان فلج اندام شناخته می شود. عضو به معنی دست یا پای کامل می باشد. فلج بایستی به مدت بیش از 3 ماه ادامه یافته و تشخیص آن توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد بالینی تایید شود.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- فلج ناشی از صدمه به خود یا اختلالات روانی

- سندرم گیلن باره

- فلج دوره ای یا ارثی

- فلج ناشی از ناهنجاری های مادرزادی مغز و یا طناب نخاعی شامل تومور مغزی و طناب نخاعی

9- کاهش بینایی عمیق (Profound):

کاهش یا از دست دادن بینایی دو چشم ناشی از بیماری یا تروما که توسط تصحیح بینایی (عینک)، دارو یا جراحی قابل اصلاح نبوده و کاهش بینایی به صورت غیر قابل بازگشت می باشد، به عنوان کاهش بینایی عمیق شناخته می شود.

کاهش بینایی با شدت دید 60/3 یا کمتر (05/0 یا کمتر در Decimal notaition) در چشم سالمتر پس از بهترین تصحیح بینایی و یا میدان دید کمتر از دیامتر 10 درجه در چشم سالمتر پس از بهترین تصحیح بینایی به عنوان کاهش بینایی عمیق تشخیص داده می شود. تشخیص لازم است توسط چشم پزشک مشاور به تایید برسد.

10- جراحی دریچه قلب:

جراحی دریچه قلب شامل موارد با تهاجم حداقلی و با استفاده از کاتتر می باشد. عمل جراحی جابجایی یا ترمیم یک یا تعداد بیشتری از دریچه های قلبی مبتلا تحت این تعاریف عنوان می شوند:

. جایگزینی یا ترمیم دریچه قلبی با استرنوتومی کامل (برش عمودی استخوان قفسه سینه)، استرنوتومی نسبی یا توراکوتومی

. روشRoss

. والوپلاستی بر مبنای کاتتر

. جاگذاری دریچه آئورتیک ترانس کاتتر (TAVI)

. لزوم جراحی بایستی توسط مشاور متخصص قلب یا جراح قلب به تایید رسیده و همچنین با شواهد اکوکاردیوگرافیک و یا یافته های کاتتراسیون قلبی تایید گردد.

تعاریف فوق مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- کلیپ کردن ترانس کاتتر دریچه میترال

11- جراحی آئورت:

جراحی آئورت شامل روش های با حداقل تهاجم است و عمل جراحی با هدف رفع تنگی، انسداد، آنوریسم و یا دیسکسیون آئورت صورت می پذیرد. روش های با حداقل تهاجم مانند ترمیم اندوواسکولار تحت این عنوان دسته بندی می شوند. لزوم انجام جراحی بایستی توسط جراح مشاور و با همراهی شواهد مربوط به تصویر برداری های انجام شده به تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- انجام جراحی برای هر یک از شاخه های آئورت سینه ای (توراسیک) یا شکمی (ابدومینال) (مشتمل بر گرافت های بای پس آئورتوایلیاک یا آئورتوفمورال)

- جراحی آئورت مرتبط با اختلالات ارثی بافت همبند (مانند سندروم مارفان، سندرم اهلدز دانلوس)

- جراحی ناشی از صدمات تروماتیک به آئورت

12- مولتیپل اسکلروزیس:(MS)

تشخیصMS بایستی توسط نورولوژیست مشاور تایید شود و دارا بودن تمامی موارد زیر که منجر به علائم دائمی گردد، به اثبات رسد:

. اختلال موجود در عملکرد حرکتی یا حسی که بایستی به مدت حداقل 6 ماه تداوم داشته باشد

. شواهد وجود حداقل 2 محدوده دمیلینبزاسیون در مغز یا نخاع برابر معیارهای تشخیصMS در تصویر برداری MRI

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

MS .احتمالی به همراه علائم منفرد (ایزوله) نورولوژیک یا رادیولوژیک که احتمال وجود MS را مطرح کرده اما آن را به شکل مسلم تایید نمی کند.

. نوریت اپتیک ایزوله (منفرد) و نورومیلیت اپتیکا

13- بیماری آلزایمر:

بیماری آلزایمر نیازمند مراقبت مداوم می باشد و تشخیص دقیق بیماری بر اساس شواهد زیر صورت می پذیرد:

. از بین رفتن قابلیت های عقلی مشتمل بر زوال حافظه و اختلال در اعمال و رفتار اجرایی (تداوم، برنامه ریزی، خلاصه سازی و اجرای نقشه ها) که به کاهش بارز عملکرد روانی و اجتماعی می انجامد

. تغیرات شخصیت، با شروع تدریجی و کاهش مداوم عملکردهای تشخیص

. نداشتن اختلال هوشیاری نوروسایکولوژیک

. یافته های معمول نوروفیزیولوژیک و تصویربرداری عصبی (مثل CTاسکن)

. بیمار نیازمند مراقبت دائم (24 ساعته) قبل از سن 60 سالگی باشد.

تشخیص و لزوم مراقبت دائم بایستی توسط نورولوژیست مشاور به تایید برسد.

تعاریف فوق مورد زیر تحت پوشش قرار نمی دهد:

- سایر موارد دمانس ناشی از اختلال مغزی، یا سیستمیک و یا سایر شرایط روانی

14- وضعیت پایدار نباتی:

وضعیت نباتی به نبود پاسخدهی و آگاهی مغزی ناشی از اختلال عملکرد نیم کره های مغزی اطلاق می شود. به شکلی که کنترل تنفس و عملکرد قلبی توسط ساقه مغز دست نخورده باقی می ماند. تشخیص بایستی شامل تمامی موارد ذیل باشد:

. عدم آگاهی کامل از وضعیت فردی و محیطی

. عدم توانایی ایجاد ارتباط با سایرین

. نبود شواهدی دال بر وجود واکنش های رفتاری در برابر عوامل تحریک کننده خارجی

. عملکرد طبیعی ساقه مغز

. کنار گذاشتن سایر اختلالات قابل درمان عصبی یا روانی با کمک آزمون های نوروفیزیولوژیک یا نوروسایکولوژیک یا تکنیک های تصویر برداری

تشخیص بیماری می بایست توسط نورولوژیست مشاور به تایید رسیده و حداقل به مدت یک ماه بدون پیشرفت بالینی باشد.

15- تومور خوش خیم مغزی:

تشخیص قطعی تومور خوش خیم مغز، در حفره کرانیال و منشآ گرفته از بافت مغز، مننژ یا اعصاب کرانیال میباشد. تومور بایستی حداقل با یکی از موارد زیر مورد درمان قرار گیرد:

. برداشت کامل یا نسبی توسط جراحی

Streotactic Radiosourgery . (رادیوتراپی داخلی)

. اشعه دهی ستونی خارجی

اگر هیچ یک از روش های فوق به دلایل پزشکی امکانپذیر نبود؛ تومور بایستی یک اختلال ثابت نورولوژیک را حداقل به مدت 3 ماه پس از تشخیص ادامه دارد، ایجاد نماید.

تشخیص بیماری می بایست توسط نورولوژیست یا جراح مغز و اعصاب مشاور بر اساس یافته های تصویربرداری تایید شود.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- تشخیص یا درمان هر نوع کیست، گرانولوم، همارتوما و یا اختلال ساختاری شریان ها یا وریدهای مغزی

- تومورهای غده هیپوفیز

16- بیماری وخیم کبدی (Severe Liver Disease):

بیماری وخیم کبدی در صورتی است که بر اساس دسته بندی CHILD-PUGH بیماری کبدی در گروه B یا C باشد و تشخیص بیماری وخیم کبدی با امتیاز CHILD-PUGH حداقل 7 (کلاسB یا C) صورت پذیرد.

امتیاز بایستی بر اساس محاسبه تمام موارد زیر باشد:

. سطح کلی بیلی روبین

. سطح آلبومین سرم

. شدت آسیت

. INR

. انسفالوپاتی کبدی

تشخیص بایستی توسط متخصص داخلی مشاور و بر اساس یافته های تصویر برداری به تایید برسد.

تعاریف فوق مورد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- بیماری وخیم کبدی ثانویه ناشی از مصرف الکل یا دارو (مشتمل بر عفونت هپاتیتB یاC به دنبال تزریق های داخلی وریدی)

17- بیماری مزمن ریوی:

بیماری مزمن ریوی شامل مواردی است که منجر به نارسایی مزمن تنفسی گردد و تشخیص آن شامل کلیه موارد زیر باشد:

FEV1 . کمتر از 40% پیشبینی شده در حداقل دوبار اندازه گیری با فاصله حداقل یک ماه

. درمان با اکسیژن برای حداقل 16 ساعت در روز به مدت حداقل 3 ماه

. کاهش مداوم فشار نسبی اکسیژن (pao2) به زیر 55 میلی متر جیوه (3/7 کیلو پاسکال) در خون شریانی بدون تجویز اکسیژن

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

18- کما (Coma):

کما به حالتی گفته می شود که بیماری منجر به علائم دائمی گردد و تشخیص قطعی حالتی از بیهوشی بدون واکنش به محرکهای محیطی یا محرکهای داخلی که حداقل یکی از موارد زیر را شامل شود:

. امتیاز 8 یا کمتر در GCS که حداقل 96 ساعت به طول انجامد

. نیازمند به کارگیری سیستم های پشتیبانی حیات باشد

. منجر به یک اختلال دائم نورولوژیک شده که بایستی حداقل به فاصله 30 روز از شروع کما ادامه یابد.

تشخیص بایستی توسط نورولوژیست مشاور تایید گردد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- کمای ناشی از دارو

- هر نوع کما ناشی از آسیب به خود، مصرف الکل یا مواد مخدر

19- ناشنوایی:

ناشنوایی قطعی عبارت از ناشنوایی دائمی و غیر قابل بازگشت در هر دو گوش ناشی از هر گونه بیماری یا صدمات تصادفی می باشد.

تشخیص ناشنوایی بایستی توسط متخصص گوش و حلق و بینی مشاور و براساس شواهد اودیوگرام(PTA) در آستانه DB90 در فرکانسهای 500، 1000 و 2000 هرتز در گوش سالمتر به تایید رسد.

20- آنسفالیت ویروسی حاد:

مواردی که منجر به علائم دائمی گردد و تشخیص قطعی آنسفالیت ویروسی حاد ناشی از اختلال نورولوژست پایدار که حداقل 3 ماه پس از تاریخ تشخیص ادامه داشته باشد، به عنوان آنسفالیت ویروسی حاد شناخته می شود. تشخیص توسط نورو لوژیست مشاور و بر اساس علائم بالینی مشخص بیماری و همچنین ارزیابی مایع مغزی نخاعی و یا بیوپسی مغز به انجام می رسد.

تعارف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- آنسفالیت در حضور HIV

- آنسفالیت ناشی از عفونتهای باکتریایی یا پروتوزوائی

- انسفالومیلیت میالژیک یا پارا نئوپلاستیک

21- هپاتیت ویروسی برق آسا (Fulminant):

مواردی که منجر به نارسایی حاد کبد میگردد. به عنوان هپاتیت ویروسی برق آسا شناخته می شود. تشخیص هپاتیت برق آسای ویروسی شامل تمامی موارد زیر می باشد:

. روند کلاسیک تغییرات سرولوژیک در موارد هپاتیت حاد ویروسی

. ایجاد انسفالوپاتی کبدی

. کاهش اندازه کبد

. افزایش مقادیر بیلی روین

. گواکولوپاتی باINR بیش از 5/1

. ایجاد نارسایی کبد به فاصله 7 روز از شروع علائم

. عدم سابقه قبلی بیماری کبدی

تشخیص می بایست توسط متخصص داخلی مشاور تایید گردد .

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- سایر نارسایی های کبدی به علل غیر ویروسی (مشتمل بر مسمومیت پاراستامول (استامینوفن) و افلاتوکسین)

- هپاتیت برق آسای ویروسی در همراهی با سابقه استفاده داخل وریدی مواد مخدر

22- ترومای شدید سر-آسیب تروماتیک مغزی:

ترومای شدید سر -آسیب تروماتیک مغزی شامل مواردی است که منجر به کاهش دائمی قابلیتهای فیزیکی می گردد و تشخیص دقیق اختلال عملکرد مغزی ناشی از آسیب به سر می باشد. این آسیب بایستی منجر به عدم قابلیت اجرای 3 فعالیت از 6 فعالیت روزمره زندگی توسط خود بیمار به تنهایی و به مدت حداقل 3 ماه و بدون بهبود در این مدت گردد.

تبصره: فعالیت های روزمره شامل موارد ذیل می گردد:

1- شستشو- قابلیت حمام کردن در وان یا حمام (به همراه قابلیت داخل و خارج شدن از حمام/وان) و یا شستشوی رضایتبخش از طریق سایر روش ها

2- لباس پوشیدن و درآوردن لباس- قابلیت پوشیدن، درآوردن و بستن و باز کردن تمام البسه و یا در صورت نیاز هر گونه اعضاء مصنوعی یا تجهیزات الصاقی جراحی به بیمار

3- قدرت غذا خوردن در فرد، زمانی که غذا تهیه و آماده است.

4- رعایت بهداشت فردی با رعایت موازین مربوطه و استفاده از دستشویی و یا کنترل عملکرد روده و مثانه به شکل مناسب

5- تردد بین اتاق ها، قابلیت تردد از یک اتاق به اتاق دیگر در یک طبقه

6- قابلیت به بستر رفتن و برخاستن از بستر - قابلیت خروج از بستر و نشستن بر روی صندلی پشتی دار یا ویلچر و بر عکس

تشخیص می بایست توسط نورولوژیست یا جراح مغز و اعصاب مشاور و در همراهی یافته های تصویربرداریCT) یا MRI ) مغزی تایید گردد.

تعارف فوق مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- هر نوع ترومای شدید سر ناشی از آسیب به خود، مصرف الکل و دارو

23- فقدان کامل اندام ها:

تشخیص قطعی و کامل دو یا چند عضو بالاتر از مچ دست و پا که در اثر حادثه یا بیماری نیاز به قطع شدن داشته باشد، به عنوان فقدان کامل اندام شناخته می شود. تشخیص بایستی توسط پزشک متخصص به تایید برسد.

تعریف فوق مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- هر نوع فقدان اندام که ناشی از آسیب به خود باشد

24- عدم توانایی تکلم:

عدم توانایی تکلم به صورت دائمی و غیر قابل بازگشت که بنا به تشخیص ناشی از صدمات فیزیکی یا بیماری بوده و به شکل مداوم و بیش از 6 ماه ادامه یابد.

تشخيص مي بايست توسط متخصص گوش و حلق و بيني مشاور تاييد گردد.

تعريف فوق مورد ذيل را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- عدم توانايي تکلم ناشي از اختلالات رواني

25- سوختگي هاي شديد:

سوختگي هايي که موجب انهدام کامل در تمامي عمق پوست تا مرز بافت هاي زيرين گردد (سوختگي درجه 3) و حداقل 20٪ از سطح بدن را در برگيرد. (برابر قانون «9» يا چارت لوند و براودر ((Lond and Browder Chart) به عنوان سوختگي شديد شناخته مي شود.

تعريف فوق موارد ذيل را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- سوختگي هاي درجه سه ناشي از آسيب به خود

- هرگونه سوختگي درجه يک يا دو

26- بيماري عصبي – حرکتي:

مواردي که منجر به از بين رفتن دائمي قابليت هاي فيزيکي گردد. به عنوان بيماري عصبي- حرکتي شناخته مي شود. تشخيص دقيق يکي از بيماري هاي ذيل:

. اسکلروز جانبي آميوترفيک ALS) يا بيماري (Lou Gehrig

. اسکلروز جانبي اوليه (PLS)

. آتروفي پيش رونده عضلاني PMA

. فلج بولبار پيش رونده (PBP)

بيماري بايستي به عدم توانايي اجراي حداقل 3 مورد از 6 مورد فعاليت هاي روزانه زندگي در فرد به مدت بيش از 3 ماه و بدون وجود دوره هايي از بهبود بيانجامد.

تشخيص بايد توسط متخصص مغز و اعصاب تاييد شود.

تعاريف فوق، موارد زير را تحت پوشش قرار نميدهد:

- نوروپاتي حرکتي چند طرفه (MMN) و ميوزيت بدن درگير

- سندرم پس از فلج اطفال

- آتروفي عضلاني نخاعي

- پليميوزيت و درماتوميوزيت

27- ديستروفي عضلاني:

ديستروفي عضلاني شامل تشخيص دقيق يکي از دستروفن هاي عضلاني زير بوده و منجر به از بين رفتن دائمي قابليتهاي فيزيکي مي گردد.

. ديستروفي دوشن (DMD)

. ديستروفي عضلاني بکر (BMD)

. ديستروفي امري دريفوس (EDMD)

. ديستروفي ليمب- گرول (LGMD)

. ديتسروفي فايسواسکاپولوهمورال عضلاني (FSHD)

. ديستروفي ميوتونيک تيپ I (MMD يا بيماري (STEINERT

. ديستروفي عضلاني اوکولوفارنژال (OPMD)

بيماري بايستي به عدم کارايي مطلق بيمار، در حداقل 3 مورد از 6 مورد فعاليت هاي روزمره منجر گردد و براي مدت حداقل 3 ماه بدون نشانه هايي از بهبودي ادامه يابد.

تشخيص مي بايست توسط متخصص مغز و اعصاب تاييد گردد.

تعاريف فوق، مورد زير را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- ميوتونيک تيپ II (PROMM) و هر نوع ميوتني

28- بيماري پارکينسون ايديوپاتيک:

مواردي که منجر به از دست دادن دائمي قابليت هاي فيزيکي گردد. به عنوان بيماري پارکينسون ايديوپاتيک شناخته مي شود و تشخيص بيماري در صورت وجود حداقل 2 مورد از موارد باليني زير صورت مي پذيرد:

. سفتي عضلاني

. ترمور (لرزش)

. برادي کينزي (آهستگي غير طبيعي حرکات، آشفتگي پاسخ هاي فيزيکي و رواني)

بيماري پارکينسون ايديوپاتيک بايستي به عدم توانايي انجام فردي حداقل 3 مورد از 6 موردفعاليت هاي روزمره در فرد و براي مدت حداقل 3 ماه متوالي- عليرغم درمان هاي کافي ارائه شده- بيانجامد.

تشخيص مي بايست توسط متخصص نورولوژي مشاور تاييد گردد.

قرار دادن يک تحريک کننده عصب براي کنترل علائم تحريک مغزي عميق، مستقل از فعاليت زندگي روزانه است که تحت تعريف اين پوشش قرار داده شده است. اين جايگذاري بايد توسط يک متخصص نورولوژي يا جراج مغز و اعصاب انجام گيرد.

تعاريف فوق، موارد زير را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- پارکينسوني ثانويه (شامل پارکينسوني ناشي از مواد مخدر يا سم)

- لرزش ضروري

- پارکينسونيسم مرتبط با ساير اختلالات نورودنراتيو

29- پانکراتيت مزمن:

مواردي که منجر به نارسايي برون ريز و درون ريز پانکراس مي گردد، به عنوان بيماري پانکراتيت مزمن شناخته مي شود. تشخيص قطعي پانکراتيت مزمن وخيم مي بايست شامل تمامي موارد زير باشد:

. نارسايي پانکراسي اگزوکرين با علائم کاهش وزن واستئاتوره

. نارسايي پانکراسي اندوکرين با علائم ديابت پانکراتيک

. نياز به جايگزين آنزيم پانکراتيک از طريق خوراکي

علائم فوق بايستي حداقل به مدت 3 ماه ادامه داشته باشند.

تشخيص توسط متخصص داخلي مشاور و براساس يافته هاي تصويربرداري و آزمايشگاهي مربوطه (مثل الاستاز مدفوعي) صورت مي پذيرد.

تعاريف فوق، موارد زير را تحت پوشش قرار نمي دهند:

- پانکراتيت مزمن ناشي از سوء مصرف الکل

- پانکراتيت حاد

30- آرتريت روماتوئيد وخيم:

آرتريت روماتوئيد وخيم عبارت است از تشخيص قطعي بيماري با دارا بودن کليه موارد زير:

. علائم تيپيکال التهاب (آرترالژي، تورم، درد) در حداقل 20 مفصل در طول بيش از 6 هفته پس از تشخيص بيماري به همراه افزايش مقادير CRP

. فاکتور روماتوئيد مثبت (حداقل دو برابر اندازه طبيعي) و یا وجود آنتي بادي هاي آنتي سيترولين

. درمان مداوم با کورتيکواستروئيدها

. درمان با ترکيبي از داروهاي ضد روماتوئيک تغيير دهنده بيماري (مانند متوتروکسات به همراه سولفاسالازين/ لفلونومايد) و يا مهارکننده TNF در مدت زماني حداقل 6 ماه

تشخیص می بایست توسط روماتولوژیست مشاور تایید گردد.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمیدهند:

- آرتریت ری اکتیو

- آرتریت پسوریاتیک

- استود آرتریت فعال شده

تعریف بیماری های مندرج در بند ب ماده 2 (بیماری های کودکان) به شرح زیر است:

1- سرطان(Cancer ):

هر نوع تومور بدخیم که توسط شواهد بافت شناسی به تایید رسیده و با علائم رشد غیر قابل مهار سلولهای بدخیم و تهاجم به بافت همراه است، به عنوان سرطان شناخته می شود. تشخیص بایستی توسط متخصص به تایید برسد.

لوکمی (سرطان خون)، لنفوم بدخیم، سندرم میلودیپلاستیک، پلی سیتمی ورا (Polycythemia vera) و ترومبوسیتمی اساسی (Essential) تحت پوشش این تعریف قرار می گیرند.

برابر تعریف فوق، موارد ذیل تحت پوشش قرار نمی گیرند:

- هرگونه توموری که از نظر بافت شناسی به عنوان پیش سرطانی، بدون تهاجم، و یا سرطانinsitu (شاملCin-2 ,Cin-1 و Cin-3) تشخیص داده شود

- سرطان سلول پاپیلاری تیروئید با قطر کمتر ازcm 1 و تشریح بافت شناسی T1N0M0

- کارسینوم سلول بازال(BCC) و کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) پوست و ملانوم بدخیم مرحله (T1aN0M0)IA، مگر آنکه شواهدی از متاستاز وجود داشته باشد.

- لنفوم معده ایMALT در صورتی که شرایط با ریشه کنی هلیکوباکتر درمان گردد

- تومور معده ای- روده ای استرومایی(GIST) مرحله 1و 2 بر اساس طبقه بندی سرطان (AJCC Cancer Staging Manual, Seventh EDITION,2010)AJCC

- تومور ویلمز (Wilms) مرحله 1 و بافت شناسی بهتر (غیر آناپلازی)

2- پیوند اعضا اصلی بدن:

در صورتیکه فرد گیرنده آلوگرافت یا ایزوگرافت یک یا چند عضو از اعضاء زیر باشد، پیوند اعضا اصلی در نظر گرفته می شود:

. قلب

. کلیه

. کبد (مشتمل بر اهدا لوب کبد یا دریافت عضو از فرد زنده)

. ریه (مشتمل بر اهدا لوب ریه یا دریافت عضو از فرد زنده و یا دریافت یک ریه)

. مغز استخوان (کاشت مغز استخوان آلوژنیک هماتوپوئتیک بافتStem Cell که از طریق پیوند کامل مغز استخوان صورت پذیرد.

. روده کوچک

. پانکراس

تعارف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- پیوند سایر اعضا، قسمت ها یا بافت های بدن (مانند قرنیه و پوست)

- پیوند سایر سلول ها (شامل سلول هایIslet و سلول های بنیادی دیگر به غیر از رده خونساز (هماتوپوئتیک))

- پیوند به علت بدفرمی ها malformations)) و ناهنجاری های abnormalities)) مادرزادی

3- فلج اندام:

از بین رفتن کامل و غیر قابل بازگشت عملکرد عضلانی هر دو عضو دست یا پای کامل، ناشی از آسیب، یا بیماری طناب نخاعی یا مغزی، به عنوان فلج اعضا در نظر گرفته می شود. عضو به معنی دست یا پای کامل می باشد. فلج بایستی به مدت بیش از 3 ماه ادامه یافته و توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد بالینی به تایید رسیده باشد.

تعاریف فوق، موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- فلج ناشی از صدمه به خود یا اختلالات روانی

- فلج ناشی از ناهنجاری های مادرزادی مغز و یا طناب نخاعی شامل تومور مغزی و طناب نخاعی

- سندرم گیلن باره

- فلج دوره ای یا ارثی

4- کما(Coma):

کما عبارت است از تشخیص قطعی حالتی از بیهوشی بدون واکنش به محرک های محیطی یا محرکهای داخلی که حداقل یکی از موارد زیر را شامل شود:

. امتیاز 8 یا کمتر درGCS که حداقل 96 ساعت ادامه داشته باشد

. نیازمند به کارگیری سیستم های پشتیبانی حیات می باشد

. منجر به یک اختلال دائم نورولوژیک شده که بایستی حداقل به فاصله 30 روز از شروع کما ادامه یابد

تشخیص می بایست توسط نورولوژیست مشاور تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- کمای ناشی از دارو

- هر گونه کما به علت سوء استفاده (abuse) از کودک یا تهاجم (assault) توسط سرپرست قانونی یا سایر خشونت های خانوادگی

- هر نوع کما ناشی از آسیب به خود، مصرف الکل یا مواد مخدر

- هر نوع کما ناشی از عوارض هنگام تولد یا بدفرمی های (malformations) مادرزادی

5- سوختگی شدید:

سوختگی که شامل تخریب پوست از طریق عمق کامل آن تا بافت زیرین (سوختگی درجه سوم) و پوشش حداقل 10% سطح بدن که توسط (Lund and Browder Chart ) اندازه گیری می شود، به عنوان سوختگی شدید شناخته می شود.

تشخیص می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

تعارف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- سوختگی درجه سوم به علت آسیب های ناشی از خود

- سوختگی درجه سوم به علت سوء استفاده (abuse) از کودک یا تهاجم (assault) توسط سرپرست قانونی یاسایر خشونت های خانوادگی

- هر نوع سوختگی درجه اول یا درجه دوم

6- ترومای شدید سر:

ترومای شدید سر عبارت از تشخیص دقیق اختلال عملکرد مغزی ناشی از آسیب به سر می باشد. ترومای سر بایستی منجر به امتیاز PGCS (GCS کودکان) 3-5 شده و نقص دائمی عصبی برای حداقل 3 ماه بعد از تاریخ تشخیص ایجاد کند.

تشخیص و نقص عصبی، بدون شانسی برای بهبودی بایستی توسط متخصص مشاور و همراه با یافته های تصویر برداریCT) یا (MRI مغزی به تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

. هرگونه ضربه سر شدید به علت سوء استفاده (abuse) از کودک یا تهاجم (assault) توسط سرپرست قانونی یا سایر خشونت های خانوادگی

. هرگونه ضربه سر شدید به علت آسیب به خود، مصرف الکل یا مواد مخدر

7- نابینایی/ از دست دادن دید عمقی (Profound) :

از دست دادن بینایی هر دو چشم ناشی از بیماری یا تروما، که نمی توان با تصحیح انکساری، دارو یا جراحی اصلاح کرد، به عنوان نابینایی/ از دست دادن دید عمقی شناخته می شود. از دست دادن دید عمقی، با قدرت بینایی 60/3 یا کمتر (05/0 یا کمتر ) در چشم سالمتر پس از بهترین اصلاح بینایی یا یک میدان بینایی با قطر کمتر از 10 درجه در چشم سالمتر پس از بهترین اصلاح بینایی، نشان داده می شود. تشخیص باید توسط متخصص مشاور تایید شود. تشخیص باید همراه با آزمایشات مناسب باشد. در کودکان زیر 3 سال، آزمایش های عینی (مثلا پتانسیل تحریک شده بینایی) مورد نیاز است.

تعاریف فوق مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- هر گونه نابینایی یا اختلال بینایی عمقی مادرزادی یا ارثی که شامل نابینایی/ اختلال بینایی عمقی به علت عفونت در دوران بارداری باشد.

8- ناشنوایی:

ناشنوایی قطعی دائمی و غیر قابل بازگشت در هر دو گوش ناشی از هر گونه بیماری یا صدمات تصادفی که نمی تواند به وسیله سمعک به طور کامل جبران شود تا ارتباطات عادی برقرار شود (آستانه شنوایی بیش ازdB90 ) به عنوان ناشنوایی شناخته می شود.

تشخیص باید توسط یک متخصصENT مشاور تایید شود و همراه با یافته های شنوایی سنجی (به عنوان مثال پاسخ شنوایی ساقه مغز (brain stem)) به تایید برسد.

تعاریف فوق مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- هر نوع ناشنوایی که مادرزادی یا ارثی است شامل ناشنوایی ناشی از عفونت در دوران بارداری

9- تومور خوش خیم مغزی:

تشخیص قطعی تومور خوش خیم مغز، رشد غیر بدخیم بافت در حفره کرانیال و منشآ گرفته از بافت مغز، مننژ یا اعصاب کرانیال می باشد. تومور بایستی حداقل با یکی از موارد زیر درمان شود:

. برداشت کامل یا نسبی توسط جراحی

. رادیو تراپی داخلی (Streotactic Radiosourgery)

. اشعه دهی ستونی خارجی

اگر هیچ یک از روشهای فوق به دلایل پزشکی امکانپذیر نبود، تومور بایستی یک اختلال ثابت نورولوژیک که حداقل به مدت 3 ماه پس از تشخیص ادامه دارد را ایجاد نماید. تشخیص می بایست توسط نورولوژیست یا جراح مغز و اعصاب مشاور و همراه با یافته های تصویربرداری صورت پذیرد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- تشخیص یا درمان هر نوع کیست، گرانولوم، همارتوما و یا اختلال ساختاری شریان ها یا ورید های مغزی

- تومورهای غده هیپوفیز

- تومورهای مادرزادی

10- آرتریت ایدیوپاتیک نوجوان سیستمیک شدید )نامگذاری قدیمی، بیماری (Still's:

آرتریت ایدیو پاتیک نوجوان سیستمیک عبارت است از تشخیص قطعی بیماری که منجر به همه موارد زیر می شود:

. تخریب مفاصل که نیاز به جایگزینی مفصل دارد

. تظاهرات مشخص (Typical) خارج مفصلی

تشخیص و ضرورت جایگزینی مفصل باید توسط متخصص مشاور تایید شود. علاوه بر این، جابجایی مفصل باید صورت گیرد.

تعاریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- آرتریت ایدیوپاتیک نوجوان سیستمیک که می تواند به اندازه کافی با دارو درمان شود

- آرتریت ایدیوپاتیک نوجوان سیستمیک که منجر به جایگزینی مفصل نمی شود

- عفونت های باکتریایی استخوانی و مفصلی

- آرتریت ویروسی و پس از عفونت

11- مولتیپل اسکلروزیس(MS) :

تشخیص MS بایستی توسط نورولوژیست مشاور تایید شود و دارا بودن تمامی موارد زیر که منجر به علائم دائمی گردد، به اثبات رسد:

. اختلال موجود در عملکرد حرکتی یا حسی که بایستی به مدت حداقل 6 ماه تداوم داشته باشد

. شواهد وجود حداقل 2 محدوده دمیلینیزاسیون در مغز یا نخاع برابر معیارهای تشخیصMS در تصویر برداریMRI

تعریف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- MS احتمالی به همراه علائم منفرد (ایزوله) نورو لوژیک یا رادیولوژیک که احتمال وجودMS را مطرح کرده اما آن را به شکل مسلم تایید نمی کند

- نوریت اپتیک ایزوله (منفرد) و نورومیلیت اپتیکا

12- عدم توانایی تکلم:

تشخیص می بایست توسط متخصص گوش و حلق و بینی مشاور تایید گردد.

تعارف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- عدم توانایی تکلم ناشی از اختلالات روانی

13- وضعیت پایدار نباتی:

وضعیت نباتی به نبود پاسخدهی و آگاهی مغزی ناشی از اختلال عملکرد نیم کره های مغزی اطلاق می شود، به شکلی که کنترل تنفس و عملکرد قلبی توسط ساقه مغز دست نخورده باقی می ماند. تشخیص بایستی شامل تمامی موارد ذیل باشد:

. عدم آگاهی کامل از وضعیت فردی و محیطی

. عدم توانایی ایجاد ارتباط با سایرین

. نبود شواهدی دال بر وجود واکنش های رفتاری در برابر عوامل تحریک کننده خارجی

. عملکرد طبیعی ساقه مغز

تشخیص بایستی توسط نورولوژیست مشاور به تایید رسیده و حداقل به مدت یک ماه بدون پیشرفت بالینی باشد.

14- هپاتيت ويروسي برق آسا (Fulminant):

مواردي که منجر به نارسايي حاد کبد مي گردد، به عنوان هپاتيت ويروسي برق آسا شناخته مي شود. تشخيص هپاتيت برق آساي ويروسي شامل تمامي موارد زير مي باشد:

. روند کلاسيک تغييرات سرولوژيک در موارد هپاتيت حاد ويروسي

. ايجاد انسفالوپاتي کبدي

. کاهش اندازه کبد

. افزايش مقادير بيلي روین

. گواکولوپاتي با INR بيش از 5/1

. ايجاد نارسايي کبد به فاصله 7 روز از شروع علائم

. عدم سابقه قبلي بيماري کبدي

تشخيص مي بايست توسط متخصص داخلي مشاور تاييد گردد.

در تعاريف فوق، موارد زير تحت پوشش قرار نمي گيرند:

- ساير نارسايي هاي کبدي به علل غير ويروسي (مشتمل بر مسموميت پاراستامول (استامينوفن) و افلاتوکسين)

- هپاتيت برق آساي ويروسي همراه با سابقه استفاده وريدي مواد مخدر

ماده 4 - وظايف بيمه گذار، بيمه شده و استفاده کنندگان:

1. بيمه گذار موظف است حق بيمه ساليانه را نقدا بپردازد، مگر اينکه طرفين به نحو ديگري نسبت به پرداخت حق بيمه توافق نموده باشند.

2. برحسب مورد، بيمه گذار يا بيمه شده، مي بايست فرم درخواست بيمه گذار، نظریه پزشک معالج و يا پزشک قانوني (کپي برابر اصل)، کليه مدارک بيمارستاني (کپي برابر اصل)، اصل صورتحساب هزينه هاي درماني و يا ساير مدارک مورد درخواست را به بيمه گر تسليم نموده و به کليه سئوالاتي که در رابطه با سوابق بيمه شده از ايشان مي شود، از روي صداقت پاسخ دهند.

3. استفاده کننده سرمايه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه، بيمه شده مي باشد. در صورتي که بيمه شده به سن قانوني نرسيده باشد، سرمايه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه به ولي يا قيم قانوني وي پرداخت مي گردد.

4. بيمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 30 روز از ابتلا به بيماري هاي فوق، مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.

تبصره: در صورتيکه بيمه گذار يا استفاده کننده بيمه، تکاليف مقرر در اين ماده را انجام ندهند، بيمه گر مي تواند از پرداخت تمام يا بخشي از تعهدات قابل پرداخت خود، خودداري نمايد.

ماده 5- مدت پوشش:

مدت اين پوشش برابر با يک سال تمام شمسي است و از تاريخ صدور بيمه نامه آغاز و در هر سال بيمه اي به طور خودکار، براساس جدول بيمه نامه، تمديد مي گردد، مگر آنکه بين طرفين به نحو ديگري توافق شده باشد.

تبصره: حداکثر سن بيمه شده جهت استفاده از اين پوشش براي بزرگسالان 60 سال تمام و براي کودکان 18 سال تمام است.

ماده 6- حداکثر تعهد بيمه گر:

حداکثر تعهد بيمه گر معادل سرمايه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه براي سال اول و مندرج در گزارش هاي سالانه در سال هاي بعد مي باشد. پرداخت خسارت به صورت سرمايه اي است و خسارت براساس گروه بيماري پرداخت مي شود و در هر گروه فقط يک بار، 100٪‌ سرمايه امراض پرداخت مي شود و بعد از سه بار پرداخت خسارت، پوشش امراض حذف مي شود.

ماده 7- استثنائات:

الف : مبتلا شدن به بيماري هاي مندرج در ماده 2 و 3 در اثر اعتياد، مستي يا استعمال هر گونه ماده مخدر و يا داروهاي محرک بدن بدون تجويز پزشک

ب : ابتلا به هر نوع بيماري ديگر غير از موارد مندرج در ماده 2 و 3

ماده 8- کتمان حقايق:

در صورتيکه معلوم گردد بيمه شده يا قيم قانوني وي یا بيمه گذار، قبل از صدور بيمه نامه از وجود بیماري قبلي يا لزوم انجام درمان بيماري هاي مندرج در ماده 2 و 3، اطلاع داشته باشد و به بيمه گر اعلام نکرده باشد، بيمه گر تعهدي در جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

ماده 9- دوره انتظار:

دوره انتظار مدت زمانيست که در طول آن بيمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت هاي مشمول اين الحاقيه ندارد. دوره انتظار پوشش امراض خاص، 90 روز از آغاز پوشش بوده و در صورت ابتلا بيمه شده به هر يک از بيماري هاي مندرج در ماده هاي 2 و 3، بيمه گر تعهدي به جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

تبصره: دوره انتظار در خصوص بيماري مولتيپل اسکلروزيس (MS)، 180 روز از آغاز پوشش در نظر گرفته مي شود.

ماده 10 - دوره بقا (زنده ماندن):

سرمايه بيماري هاي مندرج در ماده 2و 3 در صورت زنده ماندن بيمه شده پس از 30 روز بعد از تشخيص بیماري قابل پرداخت بوده و در صورت فوت بيمه شده در اثر ابتلا به هر يک از بيماريهاي مندرج در ماده 2 و 3 در کمتر از 30 روز، بيمه گر تعهدي نسبت به پرداخت سرمايه بيماري ها نخواهد داشت.

شرايط اين پوشش اضافي و آثار مترتبه آن، صرفا با مهر و تائيد شرکت بيمه سامان، قابل اجراء و استناد مي باشد.

همچنین می توانید مطالعه کنید:

امراض خاص طرح پایه

امراض خاص طرح آسایش