شرایط طرح آسایش امراض خاص بیمه عمر سامان

شرکت بیمه سامان از سال 97 طرح های جدید امراض خاص بیمه عمر و تشکیل سرمایه را در سه طرح پایه، آسایش و ممتاز ارائه نموده است. یکی از دغدغه های اصلی بیمه گذاران این است که شرایط استفاده از این پوشش ها چیست؟ بنابراین قصد داریم شرایط پوشش اضافی طرح آسایش امراض خاص را که توسط بیمه سامان مصوب شده است و به صورت مستند ممهور شده ضمیمه بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه به بیمه گذاران ارائه می شود را جهت مطالعه شما منتشر نمائیم.

شرايط پوشش اضافي امراض خاص (طرح آسایش)

ماده 1- تعهد بيمه گر:

به موجب اين پوشش، بيمه گر در ازاي دريافت حق بيمه اضافي مربوط، متعهد مي گردد در صورت ابتلاي بيمه شده به بيماري هاي مندرج در ماد ه 2، سرمايه مندرج در جدول بيمه نامه، را پرداخت نمايد.

ماده 2- بيماري هاي تحت پوشش:

بيماري هاي تحت پوشش اين بيمه نامه، به صورت زیر به تفکيک بزرگسالان و کودکان تقسيم مي شوند.

الف- بیماری های تحت پوشش براي بزرگسالان (افراد بالاي 18 سال) به شرح زير است:

. سرطان، پیوند اعضا (قلب/ کلیه، پیوند مغز استخوان، کبد، ریه، روده کوچک، پانکراس، بافت همبند)، سکته مغزی، اولین سکته قلب، جراحی آئورت، جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر، جراحی دریچه قلب، مولتیپل اسکلروزیس (MS) ، فلج اندام، کما، سوختگی شدید، بیماری وخیم کبدی (Severe Liver Disease)، بیماری مزمن ریوی

ب- بیماری های تحت پوشش براي کودکان (افراد بين 2 تا 18 سال) به شرح زير است:

. سرطان، پیوند اعضا (قلب/ کلیه، پیوند مغز استخوان، کبد، ریه، روده کوچک، پانکراس، بافت همبند)، مولتیپل اسکلروزیس (MS) ، فلج اندام، کما، سوختگی شدید

ماده 3: تعريف بيماري ها:

تعريف بيماري هاي مندرج در بند الف ماده 2 (بيماري هاي بزرگسالان) به شرح زير است:

1- سرطان (Cancer):

هر نوع تومور بدخيم که توسط شواهد بافت شناسي به تاييد رسيده و با علائم رشد غير قابل مهار سلول هاي بدخيم و تهاجم به بافت همراه است، به عنوان سرطان شناخته مي شود.

تشخيص بيماري مي بايست توسط متخصص مشاور تاييد گردد.

به غیر از مواردی که به شکل تخصصی کنار گذاشته می شوند، لوکمی (سرطان خون)، لنفوم بدخیم و سندرم میلودیپلاستیک تحت پوشش این تعاریف قرار می گیرند.

برابر تعاريف فوق، موارد ذيل تحت پوشش قرار نمي گيرند.

- هر گونه توموري که توسط بافت شناس به عنوان «پيش سرطاني»، بدون تهاجم، و يا سرطان insitu (مشتمل و کارسينوماي داکتال لوبولار  insituپستان و ديس پلازي سرويکال 1-Cin 2-Cin و 3-Cin) تشخیص داده شود

- هر نوع سرطان پروستات مگر آنکه روش طبقه بندی بافت شناسی Gleason دارای امتیاز بیش از 6 باشد و یا حداقل در دسته بندی TNM به مرحله T2N0M0 رسیده باشد

- لوکمي مزمن لنفوسيتيک، مگر آنکه به مرحله B دسته بندي Binet‌رسيده باشد

- کارسينوم سلول بازال (BCC) و کارسينوم سلول سنگفرشي (SCC) پوست و ملانوم بدخيم مرحله (T1aN0M0)IA، مگر آنکه شواهدي از متاستاز وجود داشته باشد

- سرطان سلول پاپيلاري تيروئيد با قطر کمتر از 1cm و تشريح بافت شناسي T1N0M0

- ميکروکارسينوماي پاپيلاري مثانه با طبقه بندي بافت شناسي Ta

- پلي سيتمي ورا (Polycythemia vera) و ترومبوسيتمي اساسي (Essential)

- گاموپاتي مونوکلونال با درجه اهميت نامشخص

2- سکته قلبي- حمله قلبي (Heart Attack-Myocardial Infarction):

سکته قلبي به معناي مرگ بافت قلبي ناشي از انسداد طولاني مدت جريان خون مي باشد. در اين تعريف، سکته قلبي توسط شواهد افزايش يا کاهش مارکرهاي قلبي (تروپونين يا CKMB) به اندازه هایي که در سکته قلبي تشخیصی محسوب می شوند همراه با حداقل 2 مورد از موارد زير تایید می شود:

. علائم ايسکمي (مانند درد قفسه سينه)

. تغييرات الکتروکارديوگرام (ECA) که نشانگر ايسکمي جديد باشند (تغييرات جديد ST-T و يا بلوک جديد باندل چپ)

. بروز امواج پاتولوژيک Q در ECG

تشخيص بيماري مي بايست توسط متخصص مشاور قلب تاييد گردد.

تعاريف فوق موارد ذيل را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- سندرم حاد عروق کرونر (آنژين صدري پايدار يا ناپايدار)

- افزايش مقادير تروپونين در نبود بيماري هاي ايسکميک قلبي (مانند ميوکارديت، بالون گذاري آپيکال، آسيب قلبي (Contusion)، آمبولي پولمونر، مسموميت دارويي)

- آنفارکتوس ميوکارد با عروق کرونري طبيعي يا ناشي از وازواسپاسم عروق کرونر Bridging  ميوکارد و يا سوء مصرف دارو

- آنفارکتوس ميوکاردي که به فاصله 14 روز پس از آنژيوپلاستي کرونر، و يا عمل جراحي باي پس صورت پذيرفته باشد

3- سکته مغزی (Stroke):

سکته مغزی عبارت است از مرگ بافت مغزی ناشی از حادثه عروق مغزی با منشاء ترومبوز یا خونریزی اینتراکرانیال (به همراه خونریزی ساب آراکنوئید)، یا آمبولی با منشاء اکستراکرانیال با بروز حاد علائم نورولوژیک و اختلالات نورولوژیک جدید در معاینه عصبی که منجر به علائم دائمی گردد.

اختلال نورولوژیک بایستی به مدت بیش از 3 ماه از زمان تشخیص ادامه داشته باشد. تایید تشخیص بیماری توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد تصویربرداری مربوطه الزامی است.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- حمله گذرای ایسکمیک  (TIA)و اختلال ایسکمیک نورولوژیک طولانی شده قابل بازگشت PRIND))

- آسیب تروماتیک به بافت مغز یا عروق خونی

- اختلالات نورولوژیک ناشی از هیپوکسی عمومی، عفونت، بیماری های التهابی، میگرن، یا تداخلات پزشکی

- شواهد مشکوک تصویر برداری(CT یا MRI) در نبود علائم بالینی مرتبط (سکته خاموش)

- مرگ بافت عصب اپتیک یا رتین و یا سیستم وستیبولار

4- جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر(CABG):

جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر به منظور درمان بیماری عروقی کرونر با درگیری چند رگ استفاده می شود.

مداخله جراحی به منظور تصحیح تنگی یا انسداد تعداد 2 یا بیشتر از شریان های کرونر به کمک بای پس های گرافت شده می باشد.

جراحی قلب با استرنوتومی کامل (برش عمودی استخوان قفسه سینه) و انجام عملکردهای با حداقل تهاجم (استرنوتومی نسبی) یا توراکوتومی تحت پوشش قرار می گیرند.

لزوم انجام جراحی توسط کاردیولوژیست یا جراح قلب و همراه با یافته های آنژیوگرام به تایید می رسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- جراحی بای پس برای درمان تنگی یا انسداد یک رگ کرونر

- آنژیوپلاستی کرونر یا قرار دادن استنت

5- پیوند اعضاء اصلی، بافت همبند، مغز استخوان (Major Organ, Composite Tissue or Bone Marrow Transplantation) :

در صورتیکه فرد گیرنده آلوگرافت یا ایزوگرافت یک یا چند عضو از اعضاء زیر باشد، پیوند اعضا اصلی در نظر گرفته می شود:

. قلب

. کلیه

. کبد (مشتمل بر اهدا لوب کبد یا دریافت عضو از فرد زنده)

. ریه (مشتمل بر اهدا لوب ریه یا دریافت عضو از فرد زنده) و یا دریافت یک ریه

. مغز استخوان (کاشت مغز استخوان آلوژنیک هماتوپوئتیک که قبل از پیوند کامل بافت Stem Cell صورت پذیرد)

. روده کوچک

. پانکراس

انجام ترمیم و بازسازی نسبی یا کامل صورت، دست، بازو و یا پا (کاشت بافت آلوگرافت) در این تعریف جای می گیرد. لازم است این روش درمانی به عنوان تنها روش درمانی موثر توسط پزشک مشاور و متخصص به تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- پیوند سایر اعضاء، سقف ها یا بافت های بدن (مانند قرنیه و پوست)

- پیوند سایر رده های سلول های بنیادی مثل سلول Islet و همچنین سلول های بنیادی غیر از رده خونساز (هماتوپوئتیک)

6- فلج اندام:

از بین رفتن کامل و غیر قابل بازگشت عملکرد عضلانی هر یک از دو عضو دست یا پای کامل، ناشی از آسیب، یا بیماری طناب نخاعی یا مغزی، به عنوان فلج اندام شناخته می شود. عضو به معنی دست یا پای کامل می باشد. فلج بایستی به مدت بیش از 3 ماه ادامه یافته و تشخیص آن توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد بالینی تایید شود.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- فلج ناشی از صدمه به خود یا اختلالات روانی

- سندرم گیلن باره

- فلج دوره ای یا ارثی

7- جراحی دریچه قلب:

جراحی دریچه قلب شامل موارد با تهاجم حداقلی و با استفاده از کاتتر می باشد. عمل جراحی جابجایی یا ترمیم یک یا تعداد بیشتری از دریچه های قلبی مبتلا تحت این تعاریف عنوان می شوند:

. جایگزینی یا ترمیم دریچه قلبی با استرنوتومی کامل (برش عمودی استخوان قفسه سینه)، استرنوتومی نسبی یا توراکوتومی

. روشRoss 

. والوپلاستی بر مبنای کاتتر

. جاگذاری دریچه آئورتیک ترانس کاتتر (TAVI)

. لزوم جراحی بایستی توسط مشاور متخصص قلب یا جراح قلب به تایید رسیده و همچنین با شواهد اکوکاردیوگرافیک و یا یافته های کاتتراسیون قلبی تایید گردد.

تعاریف فوق مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- کلیپ کردن ترانس کاتتر دریچه میترال

8- جراحی آئورت:

جراحی آئورت شامل روش های با حداقل تهاجم است و عمل جراحی با هدف رفع تنگی، انسداد، آنوریسم و یا دیسکسیون آئورت صورت می پذیرد. روش های با حداقل تهاجم مانند ترمیم اندوواسکولار تحت این عنوان دسته بندی می شوند. لزوم انجام جراحی بایستی توسط جراح مشاور و همراه با شواهد مربوط به تصویر برداری های صورت پذیرفته به تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- انجام جراحی برای هر یک از شاخه های آئورت سینه ای (توراسیک) یا شکمی (ابدومینال) (مشتمل بر گرافت های بای پس آئورتوایلیاک یا آئورتوفمورال)

- جراحی آئورت مرتبط با اختلالات ارثی بافت همبند (مانند سندروم مارفان، سندرم اهلدز دانلوس)

- جراحی ناشی از صدمات تروماتیک به آئورت

9- مولتیپل اسکلروزیس:(MS)

تشخیصMS  می بایست توسط نورولوژیست مشاور و دارا بودن تمامی موارد زیر به اثبات رسد:

. اختلال موجود در عملکرد حرکتی یا حسی که بایستی به مدت حداقل 6 ماه تداوم داشته باشد

. شواهد وجود حداقل 2 محدوده دمیلینبزاسیون در مغز یا نخاع برابر معیارهای تشخیصMS  در تصویر برداری MRI

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

 MS .احتمالی به همراه علائم منفرد (ایزوله) نورولوژیک یا رادیولوژیک که احتمال وجود MS را مطرح کرده اما آن را به شکل مسلم تایید نمی کند

. نوریت اپتیک ایزوله (منفرد) و نورومیلیت اپتیکا

10- بیماری وخیم کبدی (Severe Liver Disease):

بیماری وخیم کبدی شامل گروه B و C بر اساس دسته بندی CHILD-PUGH است. تشخیص بیماری وخیم کبدی با امتیاز CHILD-PUGH حداقل 7 (کلاسB  یا C) صورت می پذیرد.

امتیاز بایستی بر اساس محاسبه تمام موارد زیر باشد:

. سطح کلی بیلی روبین total

. سطح آلبومین سرم

. شدت آسیت

. INR

. انسفالوپاتی کبدی

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص داخلی مشاور و بر اساس یافته های تصویر برداری تایید گردد.

تعاریف فوق مورد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- بیماری وخیم کبدی ثانویه به دلیل استفاده از الکل یا دارو (مشتمل بر عفونت هپاتیتB  یاC  به دنبال تزریق های داخلی وریدی)

11- بیماری مزمن ریوی:

بیماری مزمن ریوی شامل مواردی است که منجر به نارسایی مزمن تنفسی گردد و تشخیص آن شامل کلیه موارد زیر باشد:

FEV1 . کمتر از 40% پیش بینی شده در حداقل دو اندازه گیری با فاصله حداقل یک ماه

. درمان با اکسیژن برای حداقل 16 ساعت در روز به مدت حداقل 3 ماه

. کاهش مداوم فشار نسبی اکسیژن (pao2) به زیر 55 میلی متر جیوه (7/3 کیلو پاسکال) در خون شریانی بدون تجویز اکسیژن

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

12- کما (Coma):

کما به حالتی گفته می شود که بیماری منجر به علائم دائمی گردد و تشخیص قطعی حالتی از بیهوشی بدون واکنش به تکانه های محیطی یا نیازهای داخلی که حداقل یکی از موارد زیر را شامل شود:

. امتیاز 8 یا کمتر در GCS که حداقل 96 ساعت به طول انجامد

. نیازمند به کارگیری سیستم های پشتیبانی حیات می باشد

. منجر به یک اختلال دائم نورولوژیک شده که بایستی حداقل به فاصله 30 روز از شروع کما ادامه یابد.

تشخیص بیماری می بایست توسط نورولوژیست مشاور تایید گردد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- کمای ناشی از دارو

- هر نوع کما ناشی از آسیب به خود، مصرف الکل یا مواد مخدر

13- سوختگي شديد:

سوختگي هايي که موجب انهدام کامل در تمامي عمق پوست تا مرز بافت هاي زيرين گردد (سوختگي درجه 3) و حداقل 20٪ از سطح بدن را در برگيرد. (برابر قانون «9» يا چارت لوند و براودر ((Lond & Browder Chart) به عنوان سوختگي شديد شناخته مي شود.

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

تعاريف فوق، موارد زیر را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- سوختگي هاي درجه سه ناشي از آسيب به خود

- هرگونه سوختگي درجه يک يا دو

تعریف بیماری های مندرج در بند ب ماده 2 (بیماری های کودکان) به شرح زیر است:

1- سرطان:

هر نوع تومور بدخیم که توسط شواهد بافت شناسی به تایید رسیده و با علائم رشد غیر قابل مهار سلول های بدخیم و تهاجم به بافت همراه است، به عنوان سرطان شناخته می شود.

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

لوکمی (سرطان خون)، لنفوم بدخیم، سندرم میلودیپلاستیک، پلی سیتمی ورا (Polycythemia vera) و ترومبوسیتمی اساسی (Essential) تحت پوشش این تعاریف قرار می گیرند.

برابر تعاریف فوق، موارد ذیل تحت پوشش قرار نمی گیرند:

- هرگونه توموری که از نظر بافت شناسی به عنوان «پیش سرطانی»، بدون تهاجم، و یا سرطانinsitu  (شاملCin-2 ,Cin-1 و Cin-3)

- سرطان سلول پاپیلاری تیروئید با قطر کمتر ازcm 1 و تشریح بافت شناسی  T1N0M0

- کارسینوم سلول بازال(BCC) و کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) پوست و ملانوم بدخیم مرحله (T1aN0M0)IA، مگر آنکه شواهدی از متاستاز وجود داشته باشد.

- لنفوم معده ایMALT  در صورتی که شرایط با ریشه کنی هلیکوباکتر درمان گردد.

- تومور معده ای- روده ای استرومایی(GIST) مرحله 1و 2 بر اساس طبقه بندی سرطان (AJCC Cancer Staging Manual, Seventh EDITION,2010)AJCC

- تومور ویلمز (Wilms) مرحله 1 و بافت شناسی بهتر (غیر آناپلازی)

2- پیوند اعضا اصلی بدن:

در صورتیکه فرد گیرنده آلوگرافت یا ایزوگرافت یک یا چند عضو از اعضاء زیر باشد، پیوند اعضا اصلی در نظر گرفته می شود:

. قلب

. کلیه

. کبد (مشتمل بر اهدا لوب کبد یا دریافت عضو از فرد زنده)

. ریه (مشتمل بر اهدا لوب ریه یا دریافت عضو از فرد زنده و یا دریافت یک ریه)

. مغز استخوان (کاشت مغز استخوان آلوژنیک هماتوپوئتیک بافتStem Cell  که از طریق پیوند کامل مغز استخوان صورت پذیرد)

. روده کوچک

. پانکراس

انجام ترمیم و بازسازی نسبی یا کامل صورت، دست، بازو و یا پا (کاشت بافت آلوگرافت) در این تعریف جای می گیرد. لازم است این روش درمانی به عنوان تنها روش درمانی موثر توسط پزشک مشاور و متخصص به تایید برسد.

تعارف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- پیوند سایر اعضا، قسمت ها یا بافت های بدن (مانند قرنیه و پوست)

- پیوند سایر سلول ها (شامل سلول هایIslet  و سلول های بنیادی دیگر به غیر از رده خونساز (هماتوپوئتیک))

- پیوند به علت بدفرمی ها malformations)) و ناهنجاری های abnormalities)) مادرزادی

3- مولتیپل اسکلروزیس(MS) :

تشخیص MS بایستی توسط نورولوژیست مشاور تایید شود و دارا بودن تمامی موارد زیر که منجر به علائم دائمی گردد، به اثبات رسد:

. اختلال موجود در عملکرد حرکتی یا حسی که بایستی به مدت حداقل 6 ماه تداوم داشته باشد

. شواهد وجود حداقل 2 محدوده دمیلینیزاسیون در مغز یا نخاع برابر معیارهای تشخیصMS  در تصویر برداریMRI 

تعاریف فوق موارد زیر را پوشش نمی دهد:

- MS احتمالی به همراه علائم منفرد (ایزوله) نورو لوژیک یا رادیولوژیک که احتمال وجودMS  را مطرح کرده اما آن را به شکل مسلم تایید نمی کند.

- نوریت اپتیک ایزوله (منفرد) و نورومیلیت اپتیکا

4- فلج اندام: 

از بین رفتن کامل و غیر قابل بازگشت عملکرد عضلانی هر دو عضو (دست یا پای کامل)، ناشی از آسیب، یا بیماری طناب نخاعی یا مغزی فلج اندام شناخته می شود. عضو به معنی دست یا پای کامل می باشد. فلج بایستی به مدت بیش از 3 ماه ادامه یافته و توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد بالینی به تایید رسیده باشد. 

تعاریف فوق، موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- فلج ناشی از صدمه به خود یا اختلالات روانی

- فلج ناشی از ناهنجاری های مادرزادی مغز و یا طناب نخاعی شامل تومور مغزی و طناب نخاعی

- سندرم گیلن باره

- فلج دوره ای یا ارثی

5- کما(Coma):

تشخیص قطعی حالتی از بیهوشی بدون واکنش به محرک های محیطی یا محرک های داخلی که حداقل یکی از موارد زیر را شامل شود، به عنوان کما شناخته می شود:

. امتیاز 8 یا کمتر درGCS  که حداقل 96 ساعت ادامه داشته باشد

. نیازمند به کارگیری سیستم های پشتیبانی حیات می باشد

. منجر به یک اختلال دائم نورولوژیک شده که بایستی حداقل به فاصله 30 روز از شروع کما ادامه یابد 

تشخیص بیماری می بایست توسط نورولوژیست مشاور تایید گردد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- کمای ناشی از دارو

- هر گونه کما به علت سوء استفاده (abuse) از کودک یا تهاجم (assault) توسط سرپرست قانونی یا سایر خشونت های خانوادگی

- هر نوع کما ناشی از آسیب به خود، مصرف الکل یا مواد مخدر

- هر نوع کما ناشی از عوارض هنگام تولد یا بدفرمی های (malformations) مادرزادی

6- سوختگی شدید:

تخریب پوست از طریق عمق کامل آن تا بافت زیرین (سوختگی درجه سوم) و پوشش حداقل 10% سطح بدن که توسط «Lund and Browder Chart » اندازه گیری می شود، به عنوان سوختگی شدید شناخته می شود.

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

در تعارف فوق، موارد ذیل تحت پوشش قرار نمی گیرند:

- سوختگی درجه سوم به علت آسیب های ناشی از خود

- سوختگی درجه سوم به علت سوء استفاده (abuse) از کودک یا تهاجم (assault) توسط سرپرست قانونی یاسایر خشونت های خانوادگی

- هر نوع سوختگی درجه اول یا درجه دوم

ماده 4 - وظايف بيمه گذار، بيمه شده و استفاده کنندگان:

1. بيمه گذار موظف است حق بيمه ساليانه را نقدا بپردازد، مگر اينکه طرفين به نحو ديگري نسبت به پرداخت حق بيمه توافق نموده باشند.

2. برحسب مورد، بيمه گذار يا بيمه شده، مي بايست فرم درخواست بيمه گذار، نظریه پزشک معالج و يا پزشک قانوني (کپي برابر اصل)، کليه مدارک بيمارستاني (کپي برابر اصل)، اصل صورتحساب هزينه هاي درماني و يا ساير مدارک مورد درخواست را به بيمه گر تسليم نموده و به کليه سوالاتي که در رابطه با سوابق بيمه شده از ايشان مي شود، از روي صداقت پاسخ دهند.

3. استفاده کننده سرمايه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه، بيمه شده مي باشد. در صورتي که بيمه شده به سن قانوني نرسيده باشد، سرمايه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه به ولي يا قيم قانوني وي پرداخت مي گردد.

4. بيمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 30 روز از ابتلا به بيماري هاي فوق، مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.

تبصره: در صورتيکه بيمه گذار يا استفاده کننده بيمه، تکاليف مقرر در اين ماده را انجام ندهند، بيمه گر مي تواند از پرداخت تمام يا بخشي از تعهدات قابل پرداخت خود، خودداري نمايد.

ماده 5- مدت پوشش:

مدت اين پوشش برابر با يک سال تمام شمسي است و از تاريخ صدور بيمه نامه آغاز و در هر سال بيمه اي به طور خودکار، براساس جدول بيمه نامه، تمديد مي گردد، مگر آنکه بين طرفين به نحو ديگري توافق شده باشد.

تبصره: حداکثر سن بيمه شده جهت استفاده از اين پوشش براي بزرگسالان 60 سال تمام و براي کودکان 18 سال تمام است.

ماده 6- حداکثر تعهد بيمه گر:

حداکثر تعهد بيمه گر معادل سرمايه بیمه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه براي سال اول و مندرج در گزارش هاي سالانه در سال هاي بعد مي باشد. پرداخت خسارت به صورت سرمايه اي و بر اساس 100% سرمایه امراض است. خسارت فقط يک بار معادل 100٪‌ سرمايه امراض پرداخت مي شود و بعد از یک بار پرداخت خسارت، پوشش امراض حذف مي شود.

ماده 7- استثنائات:

الف : مبتلا شدن به بيماري هاي مندرج در ماده 2 و 3 در اثر اعتياد، مستي يا استعمال هر گونه ماده مخدر و يا داروهاي محرک بدن بدون تجويز پزشک.

ب : ابتلا به هر نوع بيماري ديگر غير از موارد مندرج در ماده 2 و 3 

ماده 8- کتمان حقايق:

در صورتيکه معلوم گردد بيمه شده يا قيم قانوني وي یا بيمه گذار، قبل از صدور بيمه نامه از وجود بیماري قبلي يا لزوم انجام درمان بيماري هاي مندرج در ماده 2 و 3، اطلاع داشته باشد و به بيمه گر اعلام نکرده باشد، بيمه گر تعهدي در جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

ماده 9- دوره انتظار:

دوره انتظار مدت زمانيست که در طول آن بيمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت هاي مشمول اين الحاقيه ندارد. دوره انتظار پوشش امراض خاص، 90 روز از آغاز پوشش بوده و در صورت ابتلا بيمه شده به هر يک از بيماري هاي مندرج در ماده هاي 2 و 3، بيمه گر تعهدي به جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

تبصره: دوره انتظار در خصوص بيماري مولتيپل اسکلروزيس (MS)، 180 روز از آغاز پوشش در نظر گرفته مي شود.

ماده 10 - دوره بقا (زنده ماندن):

سرمايه بيماري هاي مندرج در ماده  2و 3 در صورت زنده ماندن بيمه شده پس از 30 روز بعد از تشخيص بیماري قابل پرداخت بوده و در صورت فوت بيمه شده در اثر ابتلا به هر يک از بيماري هاي مندرج در ماده 2 و 3 در کمتر از 30 روز، بيمه گر تعهدي نسبت به پرداخت سرمايه بيماري ها نخواهد داشت.

شرايط اين پوشش اضافي و آثار مترتبه آن، صرفا با مهر و تائيد شرکت بيمه سامان، قابل اجراء و استناد مي باشد.

 

همچنین می توانید مطالعه کنید:

امراض خاص طرح پایه

امراض خاص طرح ممتاز