شرایط طرح پایه امراض خاص بیمه عمر سامان

شرکت بیمه سامان از سال 97 طرح های جدید امراض خاص بیمه عمر و تشکیل سرمایه را در سه طرح پایه، آسایش و ممتاز ارائه نموده است. یکی از دغدغه های اصلی بیمه گذاران این است که شرایط استفاده از این پوشش ها چیست؟ بنابراین قصد داریم شرایط پوشش اضافی طرح پایه امراض خاص را که توسط بیمه سامان مصوب شده است و به صورت مستند ممهور شده ضمیمه بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه به بیمه گذاران ارائه می شود را جهت مطالعه شما منتشر نمائیم.

شرایط پوشش اضافی امراض خاص (طرح پایه)

ماده1- تعهد بیمه گر:

به موجب این پوشش، بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه اضافی مربوط، متعهد می گردد در صورت ابتلای بیمه شده به بیماری های مندرج در ماده 2، سرمایه مندرج در جدول بیمه نامه، را پرداخت نماید.

ماده 2- بیماری های تحت پوشش:

بیماری های تحت پوشش این بیمه نامه، به صورت زیر به تفکیک بزرگسالان و کودکان تقسیم می شوند.

الف. بیماری های تحت پوشش برای بزرگسالان(فراد بالای 18 سال) به شرح زیر است:

. سرطان، پیوند اعضا (قلب/ کلیه، پیوند مغز استخوان، کبد، ریه، روده کوچک، پانکراس، بافت همبند)، سکته مغزی، اولین سکته قلبی، جراحی آئورت، جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر، جراحی دریچه قلب، مولتیپل اسکلروزیس (MS)

ب. بیماری های تحت پوشش برای کودکان (افراد بین 2 تا 18 سال) به شرح زیر است:

. سرطان، پیوند اعضا (قلب / کلیه، پیوند مغز استخوان، کبد، ریه، روده کوچک، پانکراس، بافت همبند)، مولتیپل اسکلروزیس (MS)

ماده 3: تعریف بیماری ها:

تعریف بیماری های مندرج در بند الف ماده 2 (بیماری های بزرگسالان) به شرح زیر است:

1- سرطان (Cancer):

هر نوع تومور بدخیم که توسط شواهد بافت شناسی به تایید رسیده و با علائم رشد غیرقابل مهار سلول های بدخیم و تهاجم به بافت همراه است، به عنوان سرطان شناخته می شود.

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد.

به غیر از مواردی که به شکل تخصصی کنار گذاشته می شوند، لوکمی (سرطان خون)، لنفوم بدخیم و سندرم میلودیپلاستیک تحت پوشش این تعاریف قرار می گیرند.

برابر تعاریف فوق، موارد ذیل تحت پوشش قرار نمی گیرند.

- هرگونه توموری که توسط بافت شناس به عنوان «پیش سرطانی» بدون تهاجم، و یا سرطان insitu (مشتمل بر کارسینومای داکتال لوبولار insitu پستان و دیس پلازی سرویکال 1- ,Cin 2- Cin و 3- Cin) تشخیص داده شود

- هر نوع سرطان پروستات مگر آنکه روش طبقه بندی بافت شناسی Gleason دارای امتیاز بیش از 6 باشد و یا حداقل در دسته بندی Tnm به مرحله T2N0M0 رسیده باشد

- لوکمی مزمن لنفوسیتیک، مگر آنکه به مرحله B دسته بندی Binet رسیده باشد

- کارسینوم سلول بازال (BCC) و کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) پوست و ملانوم بدخیم مرحله (T1aN0M0) IA، مگر آنکه شواهدی از متاستاز وجود داشته باشد

- سرطان سلول پاپیلاری تیروئید با قطر کمتر از 1cm و تشریح بافت شناسی T1N0M0

- میکروکارسینومای پاپیلاری مثانه با طبقه بندی بافت شناسی Ta

- پلی سیتمی ورا (Polycythemia vera) و ترومبوسیستمی اساسی (Essential)

- گامپاتی مونوکلونال با درجه اهمیت نامشخص

2- سکته قلبی- حمله قلبی (Heart Attack-Myocardial Infarction):

سکته قلبی به معنای مرگ بافت قلبی ناشی از انسداد طولانی مدت جریان خون می باشد. در این تعریف، سکته قلبی توسط شواهد افزایش و یا کاهش مارکرهای قلبی (تروپونین یا CKMB) به اندازه هایی که در سکته قلبی تشخیصی محسوب می شوند همراه با حداقل 2 مورد از موارد زیر تایید می شود:

. علائم ایسکمی (مانند درد قفسه سینه)

. تغییرات الکتروکاردیوگرام (ECA) که نشانگر ایسکمی جدید باشند (تغییرات جدید ST-T و یا بلوک جدید باندل چپ)

. بروز امواج پاتولوژیک Q  در ECG

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور قلب تایید گردد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- سندرم حاد عروق کرونر (آنژین صدری پایدار یا ناپایدار)

- افزایش مقادیر تروپونین در نبود بیماری های ایسکمیک قلبی (مانند میوکاردیت، بالون گذاری آپیکال، آسیب قلبی (Contusion)، آمبولی پولمونر، مسمومیت دارویی)

- آنفارکتوس میوکارد با عروق کرونری طبیعی یا ناشی از وازواسپاسم عروق کرونر، Bridging میوکارد و یا سوء مصرف دارو

- آنفارکتوس میوکاردی که به فاصله 14 روز پس از آنژیوپلاستی کرونر، و یا عمل جراحی بای پس صورت پذیرفته باشد

3- سکته مغزی (Stroke):

موارد زیر در صورتی که منجر به علائم دائمی گردد به عنوان سکته مغزی تعریف می شود.

سکته مغزی عبارت است از مرگ بافت مغزی ناشی از حادثه عروق مغزی با منشاء ترومبوز یا خونریزی اینتراکرانیال (به همراه خونریزی ساب آراکنوئید)، یا آمبولی با منشاء اکستراکرانیال با بروزحاد علائم نورولوژیک و اختلالات نورولوژیک جدید در معاینه عصبی که منجر به علائم دائمی گردد.

اختلال نورولوژیک بایستی به مدت بیش از 3 ماه از زمان تشخیص ادامه داشته باشد. تایید تشخیص توسط نورولوژیست مشاور و همراه با شواهد تصویربرداری مربوطه الزامی است.

تعاریف فوق موارد زیر را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- حمله گذاری ایسکمیک (TIA) و اختلال ایسکمیک نورولوژیک طولانی شده قابل بازگشت (PRIND)

- آسیب تروماتیک به بافت مغز یا عروق خونی

- اختلالات نرولوژیک ناشی از هیپوکسی عمومی، عفونت، بیماری های التهابی، میگرن، یا تداخلات پزشکی

- شواهد مشکوک تصویربرداری  CT)یا ( MRI درنبود علائم بالینی مرتبط (سکته خاموش)

- مرگ بافت عصب اپتیک یا رتین و یا سیستم وستیبولار

4- جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر (CABG) :

جراحی گرافت و بای پس شریان کرونر به منظور درمان بیماری عروقی کرونر با درگیری چند رگ استفاده می شود.

مداخله جراحی به منظور تصحیح تنگی یا انسداد تعداد 2 یا بیشتر از شریان های کرونر به کمک بای پس های گرافت شده می باشد.

جراحی قلب با استرنوتومی کامل (برش عمودی استخوان قفسه سینه) و انجام عملکردهای با حداقل تهاجم (استرنوتومی نسبی) یا توراکوتومی تحت پوشش قرار می گیرند.

لزوم انجام جراحی توسط کاردیولوژیست یا جراح قلب و همراه با یافته های آنژیوگرام به تایید می رسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- جراحی بای پس برای درمان تنگی یا انسداد یک رگ کرونر

- آنژیوپلاستی کرونر یا قرار دادن استنت

5- پیوند اعضاء اصلی، بافت همبند، مغز استخوان (Major Organ, Composite Tissue or Bone Marrow Transplantation) :

در صورتیکه فرد گیرنده آلوگرافت یا ایزوگرافت یک یا چند عضو از اعضاء زیر باشد، پیوند اعضا اصلی در نظر گرفته می شود:

. قلب

. کلیه

. کبد (مشتمل بر اهدا لوب کبد یا دریافت عضو از فرد زنده)

. ریه (مشتمل بر اهدا لوب ریه یا دریافت عضو از فرد زنده) و یا دریافت یک ریه

. مغز استخوان (کاشت مغز استخوان آلوژنیک هماتوپوئتیک که قبل از پیوند کامل بافت Stem Cell صورت پذیرد)

. روده کوچک

. پانکراس

انجام ترمیم و بازسازی نسبی یا کامل صورت، دست، بازو و یا پا (کاشت بافت آلوگرافت) در این تعریف جای میگیرد. لازم است این روش درمانی به عنوان تنها روش درمانی موثر توسط پزشک مشاور و متخصص به تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- پیوند سایر اعضاء، سقف ها یا بافت های بدن (مانند قرنیه و پوست)

- پیوند سایر رده های سلول های بنیادی مثل سلول Islet و همچنین سلول های بنیادی غیر از رده خونساز (هماتوپوئتیک)

6- جراحی دریچه قلب:

جراحی دریچه قلب شامل موارد با تهاجم حداقلی و با استفاده از کاتتر می باشد. عمل جراحی جابجایی یا ترمیم یک یا تعداد بیشتری از دریچه های قلبی مبتلا تحت این تعاریف عنوان می شوند:

. جایگزینی یا ترمیم دریچه قلبی با استرنوتومی کامل (برش عمودی استخوان قفسه سینه)، استرنوتومی نسبی یا توراکوتومی

. روش Ross

. والوپلاستی بر مبنای کاتتر

. جاگذاری دریچه آئورتیک ترانس کاتتر (TAVI)

لزوم جراحی بایستی توسط مشاور متخصص قلب یا جراح قلب به تایید رسیده و همچنین با شواهد اکوکاردیوگرافیک و یا بافته های کاتتراسیون قلبی تایید گردد.

تعاریف فوق مورد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- کلیپ کردن ترانس کاتتر دریچه میترال

7- جراحی آئورت:

جراحی آئورت شامل روش های با حداقل تهاجم است و عمل جراحی با هدف رفع تنگی، انسداد، آنوریسم و یا دیسکسیون آئورت صورت می پذیرد. روش های با حداقل تهاجم مانند ترمیم اندوواسکولار تحت این عنوان دسته بندی می شوند. لزوم انجام جراحی بایستی توسط جراح مشاور و همراه با شواهد مربوط به تصویربرداری های صورت پذیرفته به تایید برسد.

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهند:

- انجام جراحی برای هر یک از شاخه های آئورت سینه ای (توراسیک) یا شکمی (ابدومینال) (مشتمل بر گرافت های بای پس آئورتوایلیاک یا آئورتوفمورال)

- جراحی آئورت مرتبط با اختلالات ارثی بافت همبند (مانند سندروم مارفان، سندروم اهلدز دانلوس)

- جراحی ناشی از صدمات تروماتیک به آئورت

8- مولتیپل اسکلروزیس (MS):

تشخیص MS می بایست توسط نورولوژیست مشاور و دارا بودن تمامی موارد زیر به اثبات رسد:

. اختلال موجود در عملکرد حرکتی یا حسی که بایستی به مدت حداقل 6 ماه تداوم داشته باشد

. شواهد وجود حداقل 2 محدوده دمیلینیزاسیون در مغز یا نخاع برابر معیارهای تشخیص MS در تصویربرداری MRI

تعاریف فوق موارد ذیل را تحت پوشش قرار نمی دهد:

- MS احتمالی به همراه علائم منفرد (ایزوله) نورولوژیک یا رادیولوژیک که احتمال وجود MS را مطرح کرده اما آن را به شکل مسلم تایید نمی کند

- نوریت اپتیک ایزوله (منفرد) و نورومیلیت اپتیکا

تعریف بیماری های مندرج در بند ب ماده 2 (بیماری های کودکان) به شرح زیر است:

1- سرطان:

هر نوع تومور بدخیم که توسط شواهد بافت شناسی به تایید رسیده و با علائم رشد غیرقابل مهار سلول های بدخیم و تهاجم به بافت همراه است، به عنوان سرطان شناخته می شود.

تشخیص بیماری می بایست توسط متخصص مشاور تایید گردد. لوکومی (سرطان خون)، لنفوم بدخیم، سندرم میلودیپلاستیک، پلی سیتمی ورا (Polycythemia vera) و ترومبوسیستمی اساسی (Essential) تحت پوشش این تعاریف قرار می گیرند.

برابر تعاریف فوق، موارد ذیل تحت پوشش قرار نمی گیرند:

- هرگونه توموری که از نظر بافت شناسی به عنوان «پیش سرطانی»، بدون تهاجم، و یا سرطان insitu (شامل 1- ,Cin 2- Cin و 3- Cin)

- سرطان سلول پاپیلاری تیروئید با قطر کمتر از 1cm و تشریح بافت شناسی T1N0M0

- کارسینوم سلول بازال (BCC) و کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) پوست و ملانوم بدخیم مرحله (T1An0M0) IA، مگر آنکه شواهدی از متاستاز وجود داشته باشد.

- لنفوم معده ای MALT در صورتی که شرایط با ریشه کنی هلیکوباکتر درمان گردد

- تومور معده ای-روده ای استرومایی (GIST) مرحله 1 و 2 بر اساس طبقه بندی سرطان (AJCC Cancer Staging Manual, Seventh EDITION, 2010) AJCC

- تومور ویلمز (Wilms) مرحله 1 و بافت شناسی بهتر (غیر آناپلازی)

2- پیوند اعضا اصلی بدن:

درصورتیکه فرد گیرنده آلوگرافت یا ایزوگرافت یک یا چند عضو از اعضاء زیر باشد، پیوند اعضا اصلی در نظر گرفته می شود:

. قلب

. کلیه

. کبد (مشتمل بر اهدا لوب کبد یا دریافت عضو از فرد زنده)

. ریه (مشتمل بر اهدا لوب ریه یا دریافت عضو از فرد زنده و یا دریافت یک ریه)

. مغز استخوان (کاشت مغز استخوان آلوژنیک هماتوپوئتیک بافت Stem Cell که از طریق پیوند کامل مغز استخوان صورت پذیرد)

. روده کوچک

. پانکراس

انجام ترميم و بازسازي نسبي یا کامل صورت، دست، بازو و يا پا (کاشت بافت آلوگرافت) در اين تعريف جاي ميگيرد. لازم است اين روش درماني به عنوان تنها روش درماني موثر توسط پزشک مشاور و متخصص به تاييد برسد.

تعاريف فوق موارد ذيل را تحت پوشش قرار نمي دهد:

- پيوند ساير اعضاء قسمت ها يا بافت هاي بدن (مانند قرنيه و پوست)

- پيوند ساير سلول ها (شامل سلول هاي lslet و سلول هاي بنيادي ديگر به غير از رده خونساز (هماتوپوئتيک))

- پيوند به علت بدفرمي ها (malformations) و ناهنجاري هاي (abnormalities) مادرزادي

3- مولتيپل اسکلروزيس (MS):

تشخيص MS بايستي توسط نورلوژيست مشاور تاييد شود و دارا بودن تمامي موارد زير که منجر به علائم دائمي گردد، به اثبات رسد:

. اختلال موجود در عملکرد حرکتي يا حسي که بايستي به مدت حداقل 6 ماه تداوم داشته باشد

. شواهد وجود حداقل 2 محدوده دميلينيزاسيون در مغز يا نخاع برابر معيارهاي تشخيص MS در تصويربرداري MRI

تعاريف فوق موارد زير را پوشش نمي دهد:

- MS احتمالي به همراه علائم منفرد (ايزوله) نورولوژيک يا راديولوژيک که احتمال وجود MS را مطرح کرده اما آن را به شکل مسلم تاييد نمي کند

- نوريت اپتيک ايزوله (منفرد) و نوروميليت اپتيکا

ماده 4- وظايف بيمه گذار، بيمه شده و استفاده کنندگان:

1. بيمه گذار موظف است حق بيمه ساليانه را نقدا بپردازد، مگر اينکه طرفين به نحو ديگري نسبت به پرداخت حق بيمه توافق نموده باشند.

2. برحسب مورد، بيمه گذار يا بيمه شده، مي بايست فرم درخواست بيمه گذار، نظريه پزشک معالج و يا پزشک قانوني (کپي برابر اصل)، کليه مدراک بيمارستاني (کپي برابر اصل)، اصل صورتحساب هزينه هاي درماني و يا ساير مدراک مورد درخواست را به بيمه گر تسليم نموده و به کليه سئوالاتي که در رابطه با سوابق بيمه شده از ايشان مي شود، از روي صداقت پاسخ دهند.

3. استفاده کننده سرمايه بيماري های تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه، بيمه شده مي باشد. در صورتي که بيمه شده به سن قانوني نرسيده باشد، سرمايه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه به ولي يا قيم قانوني وي پرداخت مي گردد. 

4. بيمه گذار موظف است حد اکثر ظرف مدت 30 روز از ابتلا به بيماري های فوق، مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.

تبصره: در صورتيکه بيمه گذار يا استفاده کننده بيمه، تکاليف مقرر در اين ماده را انجام ندهند، بيمه گر ميتواند از پرداخت تمام يا بخشي از تعهدات قابل پرداخت خود، خودداري نمايد.

ماده5-  مدت پوشش:

مدت اين پوشش برابر يک سال تمام شمسي است و از تاريخ صدور بيمه نامه آغاز و در هر سال بيمه اي به طور خودکار، براساس جدول بيمه نامه، تمديد ميگردد، مگر آنکه بين طرفين به نحو ديگري توافق شده باشد.

تبصره: حداکثر سن بيمه شده جهت استفاده از اين پوشش براي بزرگسالان 60 سال تمام و براي کودکان 18 سال تمام است.

ماده 6-  حداکثر تعهد بيمه گر:

حداکثر تعهد بيمه گر معادل سرمايه بيمه بيماري هاي تحت پوشش مندرج در جدول بيمه نامه براي سال اول و مندرج در گزارش هاي سالانه در سالهاي بعد مي باشد. پرداخت خسارت به صورت سرمايه اي و بر اساس 100٪ سرمايه امراض است. خسارت فقط يک بار معادل 100٪ سرمايه امراض پرداخت مي شود و بعد از يک بار پرداخت خسارت، پوشش امراض حذف مي شود.

ماده 7- استثنائات:

الف: مبتلا شدن به بيماري هاي مندرج در ماده 2 و 3 در اثر اعتياد، مستي يا استعمال هر گونه ماده مخدر و يا داروهاي محرک بدن بدون تجويز پزشک.

ب: ابتلا به هر نوع بيماري ديگر غير از موارد مندرج در ماده 2 و 3

ماده 8 - کتمان حقايق:

در صورتيکه معلوم گردد بيمه شده يا قيم قانوني وي يا بيمه گذار، قبل از صدور بيمه نامه از وجود بيماري قبلي يا لزوم انجام درمان بيماري هاي مندرج در ماده 2 و 3، اطلاع داشته باشد و به بيمه گر اعلام نکرده باشد . بيمه گر تعهدي در جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

ماده 9 - دوره انتظار:

دوره انتظار مدت زمانيست که در طول آن بيمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت هاي مشمول اين الحاقيه ندارد. دوره انتظار پوشش امراض خاص، 90 روز از آغاز پوشش بوده و در صورت ابتلا بيمه شده به هر يک از بيماري هاي مندرج در ماده هاي 2 و 3، بيمه گر تعهدي به جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

تبصره: دوره انتظار در خصوص بيماري مولتيپل اسکلروزيس (MS)،  180 روز از آغاز پوشش در نظر گرفته مي شود.

ماده 10 - دوره بقا (زنده ماندن):

سرمايه بيماريهاي مندرج در ماده 2 و 3 در صورت زنده ماندن بيمه شده پس از 30 روز بعد از تشخيص بيماري قابل پرداخت بوده و در صورت فوت بيمه شده در اثر ابتلا به هر يک از بيماريهاي مندرج در ماده 2 و 3 در کمتر از 30 روز، بيمه گر تعهدي نسبت به پرداخت سرمايه بيماريها نخواهد داشت.

شرايط اين پوشش اضافي و آثار مترتبه آن، صرفا با مهر و تاييد شرکت بيمه سامان، قابل اجرا و استناد مي باشد.

 

همچنین می توانید مطالعه کنید:

امراض خاص طرح آسایش

امراض خاص طرح ممتاز